Toestemmingsformulier

Toestemmingsformulier voor een persoonlijke Familienet pagina.

Om Familienet te gebruiken is het noodzakelijk om dit formulier te ondertekenen. Hiermee gaat u akkoord met het delen van informatie op de persoonlijke Familienet pagina. U wordt Eerste contactpersoon van u pagina of de pagina van de persoon die u vertegenwoordigt. Daarmee bent u eigenaar van de pagina. U bepaalt welke verwanten en/of betrokkenen u wilt toevoegen.

Familienet is niet bedoeld en niet geschikt voor het delen van medische gegevens. Informatie die alléén bedoeld is voor u of de persoon die u vertegenwoordigt wordt niet op Familienet gedeeld. Het systeem is geen vervanging voor een rapportage in het ECD, maar dient als aanvulling op deze rapportage. Door tekst, foto's en video's krijgt u een beeld (en kunt u een beeld geven) van de dag van de cliënt. Deze tekst, foto's en video's mogen niet buiten Familienet worden gedeeld.

* Geeft verplicht veld aan

Voor wie ondertekent u dit formulier? *

Voor mijzelf Voor de persoon die ik vertegenwoordig

Door akkoord te gaan: Geef ik toestemming aan Doe’RToe voor het aanmaken van een persoonlijke Familienet pagina. Daarnaast geef ik de Medewerker+ toestemming om andere medewerkers toe te voegen, die naar zijn of haar inschatting, betrokken zijn. Deze toegevoegde mensen kunnen meekijken en reageren op de persoonlijke Familienet pagina. *

Ik ga akkoord Ik ga niet akkoord

Mijn naam *

Eerste

Laatste

Relatie tot de persoon die u vertegenwoordigt *

E-mail *

Telefoonnummer *

Bij welk cluster krijg je (of de persoon die je vertegenwoordigt) ondersteuning? *

Voor wie wilt u een Familienet pagina aanvragen? *

Eerste

Laatste

Verzenden